Aus kritischen ereignissen lernen

Informationen zum System

Was ist ein Fehlerberichtssystem?
Fehlerberichtssysteme dienen der Identifikation und dem Erkennen von nicht beabsichtigten Ereignissen. Berichte werden von denjenigen eingereicht, die direkt in den Prozess eingebunden sind.

Fehlerberichtssysteme entstanden zunächst im Bereich der Luftfahrt und in anderen Industriezweigen, in denen vermeintlich kleine Fehler schwerwiegende Auswirkungen haben können (Atomindustrie, chemische Industrie). Seit einigen Jahren gibt es auch Fehlerberichtssysteme für den medizinischen Bereich.

Das Online-Berichts- und Lernsystem "Aus kritischen Ereignissen lernen" ist das weltweit erste nationale Berichtssystem für die Pflege.

Grundsatz des Berichts- und Lernsystems

Der Grundsatz dieses hier präsentierten Berichts- und Lernsystems lautet:

Auch ungute Erfahrungen bringen Erkenntnisse! Machen Sie Ihre auch für andere nutzbar!



Denn: niemand muss ein kritisches Ereignis erst selbst erlebt haben, um daraus lernen zu können. Es reicht häufig aus, einen Bericht gelesen zu haben und die Erkenntnis daraus in die eigene Pflegepraxis einzubringen.

Erkenntnisse
Vom Projektteam im KDA werden alle Berichte systematisch analysiert und ausgewertet. Auf diese Weise können Erkenntnisse über Arten und ihre Ursachen der kritischen Ereignisse gewonnen werden. Diese werden zurzeit über den Bericht des Monats auf dieser Website veröffentlicht. Geplant sind zukünftig auch Veröffentlichungen in Pflegefachzeitschriften.

Die Berichte werden in einer Datenbank gespeichert, in der sie nach Titeln, nach Arbeitsbereichen, nach Schlagwörtern und nach Veröffentlichungszeitpunkt recherchierbar sind.

Zielsetzung
Wichtige Informationen, die sonst nur einer einzigen Pflegenden, dem Pflegeteam oder in der Pflegeeinrichtung zugänglich sind, werden damit allen Nutzerinnen und Nutzern des Systems und in Folge auch deren Kolleginnen und Kollegen sowie idealerweise auch ganzen Pflegeeinrichtungen zur Verfügung gestellt.

Veröffentlichung von Berichten
Die Redaktion behält sich vor, Berichte nicht zu veröffentlichen.

Gründe dafür können sein:

Ein Bericht wurde augenscheinlich mit der Absicht verfasst, Personen, Personengruppen oder Pflegeeinrichtungen bloßzustellen, zu diffamieren oder zu schädigen.

Der Bericht wurde augenscheinlich mit der Absicht verfasst, die Altenpflege allgemein zu diffamieren oder zu schädigen.

Im Bericht wird kein konkreter Fall benannt, sondern nur über unzumutbare Arbeitsbedingungen geschimpft.

Es wird über Handlungen berichtet, die vorsätzlich zum Schaden anderer durchgeführt wurden.

Die Redaktion wird in diesen Fällen eine Begründung für die Nichtveröffentlichung verfassen. Die mit Hilfe der Codenummer des Berichtes eingesehen werden kann.

Wie und warum anonym?
Alle Personen, die kritische Ereignisse berichten, bleiben anonym. Die Anonymität wird durch ein mehrstufiges Sicherheitskonzept gewährleistet.

Bei der Eingabe eines Berichtes werden keine Daten gespeichert, die eine Identifizierung der Berichtenden ermöglichen. Es werden keinerlei personenbezogene Daten erfragt. Die Daten werden über eine sichere Verbindung (SSL 128 bit) an das System übermittelt, so dass es nicht möglich ist, den Fallbericht während der Übermittlung mitzulesen.

Eingereichte Berichte und Kommentare werden bis zum Zeitpunkt der Veröffentlichung verschlüsselt in einer Datenbank hinterlegt. Diese kann nur von den Redaktionsmitgliedern des Kuratorium Deutsche Altershilfe entschlüsselt und gelesen werden.

Erst nach einer inhaltlichen Anonymisierung wird der Bericht von der Redaktion für die Öffentlichkeit zur Verfügung gestellt. Der Bericht wird dabei nicht auf einer lokalen Festplatte, sondern auf einem Server in einem Rechenzentrum gespeichert. Ein Zugriff auf die Daten ist damit praktisch unmöglich.

In der Anonymität liegt zugleich eine der Stärken des Projekts. Sie garantiert, dass niemand denunziert werden kann.

Helfen auch Sie, dieses System auszubauen!